肌診断/どろんこ美容のヤマノビューティーメイト

以下の質問にお応えください。該当する項目にチェックマークをお付けください。

1.現在の年齢は？ 歳

2.あなたの肌質についてお尋ねします。
●顔全体に油浮きしやすい　 はい いいえ
●顔全体がかさつく　 はい いいえ
●ニキビができやすい　 はい いいえ
●ファンデーションののりが悪い　 はい いいえ
●頬、あご、小鼻あたりが油浮きするが頬のあたりがかさつく　 はい いいえ
●日焼けしやすい　 はい いいえ
●化粧くずれしやすい　 はい いいえ
●日焼けした後、皮膚が赤くなりやすい　 はい いいえ
●肌がくすんでみえる　 はい いいえ
●シミができやすい　 はい いいえ
●毛穴が開いて見える　 はい いいえ
●頬のあたりの血管が透けてみえる　 はい いいえ
●吹き出物ができやすい　 はい いいえ
●化粧品を使うと時々刺激がある　 はい いいえ
●肌のキメが粗い　 はい いいえ
●化粧品かぶれしやすい　 はい いいえ
●頬がかさつく　 はい いいえ
●アトピーである　 はい いいえ
●アレルギーはありますか　 はい いいえ
「はい」とお答えの方は何のアレルギーですか

3.以前に肌のトラブルで皮膚専門医などにご相談されたことがありますか？
はい いいえ
「はい」とお答えになられた方に質問です。
それはいつ頃ですか 　 最近 一年以上前
●具体的にどのようなトラブルでしたか、原因は？


4.化粧品でかぶれたり、肌に合わなかったことがありますか？
はい いいえ
「はい」とお答えになられた方に質問です。どの化粧品でトラブルになりましたか？
いくつでも該当する項目にチェックマークをお付けください。
クレンジング 洗顔 化粧水 　 乳液 　 美容液 　 パック
ファンデーション 　 口紅 　 アイシャドウ 　 その他
●メーカー名
●その時の症状を詳しく教えてください


5.現在お肌についての悩みや改善したい悩みや改善したい点は？
いくつでも該当する項目にチェックマークをお付けください。
ニキビ 油浮き 　 吹き出物 　 毛穴の開き 　 くすみ　 しみ 　 日焼け 　 キメが粗い
肌荒れ かさつき 　 乾燥 　 こじわ 　 たるみ 　 敏感肌 　 アレルギー 　 アトピー

6.日常生活の中での、生活環境についてお尋ねします。
●ストレスがたまりやすいですか？ ある 少しある ない
●食生活が不規則ですか？　 はい いいえ
●健康食品やビタミン剤を飲んでいますか？　 はい いいえ
●毎日、お肌のお手入れをしていますか？　 はい いいえ
●睡眠は充分とれていますか？　 はい いいえ
●食べ物は好き嫌いが多い方ですか？　 はい いいえ
●野菜は毎日食べていますか？　 はい いいえ
●便秘しやすいほうですか？　 はい いいえ
●普段、朝もシャンプーするほうですか？　 はい いいえ
●外出する事が多いですか？　 はい いいえ
●お酒はよく飲むほうですか？　 はい いいえ
●タバコは吸いますか？　 はい いいえ

7.今ご使用の化粧品は？（よろしければメーカー名をご記入ください。）
クレンジング メーカー名
洗顔　　　　 メーカー名
化粧水　　　 メーカー名
乳液　　　　 メーカー名
美容液　　　 メーカー名
パック　　　 メーカー名
その他　　　 メーカー名

質問事項は以上です。お客様の個人情報は一切外部に漏れないよう、セキュリティーシステムにより保護されています。
この肌診断表に基づき最適な化粧品の見積りをご連絡致します。ここに掲載以外にも新しい処方は準じご案内致します。
その他お問い合わせ事項、ご要望などご記入下さい。


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